様式第12号の１（第18条関係）
第　　　　　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　海　津　市　長
　

印

児童手当
　　　支払通知書
特例給付

　児童手当
　　　　　 の支給については、次のとおり支払をしますので、この
　特例給付
通知書をもって当所でお受けとりください。本人が来所できず代理人が受けとられるときは、委任状をあわせて御持参ください。
　なお、児童手当法第21条第１項又は第２項に規定に基づき、学校給食費等の費用について、児童手当等の額から支払に充てることを申出ている場合及び第22条第１項の規定に基づき、児童福祉法第56条第２項（同法第51条第４号又は第５号に係るものに限る。）若しくは子ども・子育て支援法附則第６条第４項の規定により徴収する保育料又は児童福祉法第56条第７項若しくは第８項の規定により地方税の滞納処分の例により処分される保育料について、児童手当等から特別徴収される場合は、当該費用及び当該特別徴収される保育料の額を控除した額が児童手当等の支払金額となります。

記
1．支払期間

	　　　　年　　月分から

　　　　年　　月分まで	

　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
2．支払金額

3．支払日         　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

時から

時まで