様式第18号(第20条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号		
生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒

電話番号	
利用者負担額減免申請理由	　	
　海津市長　宛て
　　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　氏名	
　市記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日

から		
有効期限		
年　月　日

まで