様式第５号（第１０条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

海津市長　宛て

　所在地
　名称
代表者の氏名　　　　　　　　㊞　

年度海津市鉄道施設維持修繕事業補助金変更交付等申請書

　　年　　月　　日付け　　第　　号をもって交付決定のありました海津市鉄道施設維持修繕事業補助金について、次のとおり変更したいので、海津市鉄道施設維持修繕事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定に基づき、申請します。

１　変更の内容

２　変更を必要とする理由

３　補助金の額（内訳別紙）
　変更交付等申請額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

交付決定済額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

増減額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

（別紙）

補助対象経費及び補助金の額の内訳（変更後）
（単位：円）
事業名	経費区分	事業概要	補助対象経費	工期	
				着手（予定）日	完了（予定）日	
						
	補助対象経費の総額（Ａ）			
	補助率（Ｂ）	／１００	
	補助金交付申請額
（Ａ）×（Ｂ）×□％（要綱第５条第３項による負担割合）		

備考　１　「経費区分」欄には、鉄道事業会計規則（昭和６２年運輸省令第７号）別表第１に規定する線路保存費、電路保存費及び車両保存費のいずれかを記載する。
２　変更後の内容の箇所に下線を引き、下段に変更前の内容を括弧書きで記載する