様式第４号（第８条関係）

海津市防災リーダー認定申請書

　　　　年　　　月　　　日　　
海津市長　宛て

申請者氏名

　　　　
海津市防災リーダー養成講座実施要綱第８条の規定により、海津市防災リーダーとして認定を受けたいので申請します。

ふりがな	

氏名	

生年月日	
　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生	

住所	
〒

電話	
自宅　　　　　　　（　　　）
その他連絡先　　　　（　　　）	

　 防災士登録番号	

受講講習	
開催年月日	
講座・講習会名称	

　　　年　月　日	

	
　　　年　月　日	

注）本則第８条各号に規定する特定非営利活動法人日本防災士機構の防災士認証状、又は県防災士養成研修修了証等のコピーを添付してください。