様式第１号（第６条関係）

海津市防災リーダー（防災士）養成講座
受講申込書
海津市長　宛て
ふりがな	
　	

氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

生年月日	
　　　　　　　年　　　月　　　日　生	

住所	
　〒	

【市外在住者のみ】
勤務先名称・住所・電話番号	
　勤務先名称：	

　〒
　電話番号	

区・自治会・自主防災組織・学校・勤務先等所属する組織	
　	

電話番号
□自宅□携帯□勤務先等	
　	

ＦＡＸ
□自宅　□勤務先等	
　	

e-mail
□自宅□携帯□勤務先等	
　	

「防災士試験」
受験希望の有無	
有　　　・　　　無	

防災士教本の購入
（防災士受験希望者は必須）	
要　　　・　　　否	

日中に連絡の取れる連絡先
※携帯電話番号等	
　	

※防災士教本は、講座第１日目に受付にて代金３，０００円と引換えにお渡しします。
※防災士試験の受験申込みは、第１日目の受付時に試験料３，０００円を添えてお申し込みください。

以下、該当項目に「○」を記入ください。 
①	防災リーダーとして市内の自主防災組織等で活動する意思がある。	
　	

②	防災リーダー認定者名簿の情報（住所、氏名、連絡先等）を、市内の地域社会（区、自治会、自主防災組織等）に提供することに同意する。	
　	

③	防災士の資格取得に関し、他の助成制度による財政的支援を受けていない、又は受ける予定はない。