様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日　
海津市長　　宛て
申請者　住所
氏名
被災者生活・住宅再建支援金支給申請書
海津市被災者生活・住宅再建支援金支給要綱第５条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

世帯主以外が申請する場合は、その理由

１．被災した世帯主
被災年月日	年　　月　　日	
フリガナ		
氏　　名		
生年月日	年　　月　　日	
被害を受けた
住宅の所在地	〒	
被災時の
世帯状況	単数・複数	
現在の住所	〒	
現在の連絡先	電話番号　　　　　　（　　　　　　）	

２．世帯主の振込先口座
金融機関名	支店名等	種別	口座番号	
		普通・当座								

３．住宅の被害状況（該当する区分を○で囲んでください。）
全壊 ・ 半壊解体 ・ 敷地被害解体 ・ 長期避難 ・ 大規模半壊 ・ 
中規模半壊 ・ 半壊 ・ 床上浸水	（半壊解体・敷地被害解体の場合は、その理由）	

４．支援金の申請額
（１）基礎支援金（該当する金額を○で囲み、申請額を記入してください。）
区　分	今回申請(A)	受給済(B)	備考（添付書面等）	
	複数世帯	単数世帯	複数世帯	単数世帯		
全壊	100万円	75万円		り災証明書
住民票の写し
その他（　　　　　　　　）	
解体(半壊・敷地被害)	100万円	75万円			
長期避難	100万円	75万円			
大規模半壊	50万円	37.5万円	50万円	37.5万円		
半壊	50万円	37.5万円	50万円	37.5万円		
床上浸水	30万円	22.5万円			
	申請額(A-B)：
万円	

（２）加算支援金（該当する金額を○で囲み、申請額を記入してください。）
区　分	今回申請(C)	受給済(D)	備考（添付書面等）	
	複数世帯	単数世帯	複数世帯	単数世帯		
建設・購入	200万円	150万円		契約書の写し
その他（　　　　　　　　）	
補修	100万円	75万円			
賃貸住宅
※公営住宅入居者除く	50万円	37.5万円	50万円	37.5万円		
中規模
半壊	建設・購入	100万円	75万円		り災証明書
住民票の写し
契約書の写し
その他（　　　　　　　　）	
	補修	50万円	37.5万円			
	賃貸住宅
※公営住宅入居者除く	50万円	37.5万円	50万円	37.5万円		
中規模
半壊
（法対象者）
（法対象者）	賃貸住宅
※公営住宅入居者除く	25万円	18.75万円	25万円	18.75万円		
	申請額(C-D)：
万円	

注１　備考欄の添付書面は、該当するものを○で囲んでください。（その他の場合は書類名も記入してください。）
注２　それぞれの支援金について、複数の「区分」に該当する場合は、それらのうちの高いほうの額が最終的な支給額になります。既に受給した支援金がある場合は受給済額との差額を「申請額」の欄に記入してください。