様式第４号（第８条関係）
年　　月　　日　
海津市長　　宛て
申請者	住所
氏名	

被災者住宅再建実施状況報告書

　　年　　月　　日付けで支給決定を受けた被災者生活・住宅再建支援金に関し、住宅の再建の実施状況を海津市被災者生活・住宅再建支援金支給要綱第８条の規定により、次のとおり報告します。

記

１　住宅再建の完了日

２　住宅再建の方法

３　添付書類
別添のとおり