様式第１４号(第１５条関係)

介護保険負担限度額認定申請書
（特養・老健・療養・医療院・短期）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　海津市長　宛て
　　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名	　												
		個人番号													
生年月日		性別	男　　・　　女	
住所	連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　	
申請者の住所氏名　　　　
(本人の場合は不要)	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　）	
	連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　	
介護保険施設の所在地及び名称(※)	〒
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　	
入所（院）
年月日(※)	　　　　　　年　　　　月　　　　日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有・無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」欄については記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		課税状況	市町村民税	
	氏名			課税 ・ 非課税	
	生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	個人番号													
	住所	連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	本年１月１日現在の住所
(現住所と異なる場合)		

収入等に関する申告	□	生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	預貯金等の基準額	１０００万円（夫婦は２０００万円）以下		
	□	市町村民税世帯非課税者であって
課税年金収入額と合計所得金額と非課税年金【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額８０万円以下です。　　　（受給している年金に○をして下さい）
　		６５０万円（夫婦は１６５０万円）以下		
	□	市町村民税世帯非課税者であって
課税年金収入額と合計所得金額と非課税年金【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額８０万円を超え１２０万円以下です。　（受給している年金に○をして下さい）		５５０万円（夫婦は１５５０万円）以下		
	□	市町村民税世帯非課税者であって
課税年金収入額と合計所得金額と非課税年金【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額１２０万円を超えます。　　　（受給している年金に○をして下さい）		５００万円（夫婦は１５００万円）以下		
預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が基準額以下です。
※第２号被保険者（40歳以上64歳以下）の場合、１０００万円（夫婦は２０００万円）以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり		
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債を含む)　	(　　　　　　　)※
円
※内容を記入してください。		
注意事項　(1)　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
　　　　　(2)　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入してください。
　　　　　(3)　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
　　　　　(4)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。
（添付書類）・・・預貯金等の要件を確認できる次の書類などを添付してください。
　●預貯金（普通・定期）・・・通帳の写し（銀行名・支店・名義、最終残高（直近２ヶ月分）の分かる部分）
　●有価証券（株式・国債など）・・・証券会社や銀行の口座残高の写し　　●負債（借入金・住宅ローンなど）・・・借用書など		
※市役所記入欄	認定期間　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	受付印		
交付年月日	年　　　　　月　　　　　日　　	承認する　（段階　１　２　３①　３②）			
適用年月日	年　　　　　月　　　　　日から	承認しない
（理由：課税・配偶者・資産・　　　）			
有効期限	年　　　　　月　　　　　日まで				
生活保護	有・無	福祉年金受給	有・無	世帯全員申告	有・無	非課税世帯	該当・非該当			
年金収入＋合計所得金額＋非課税年金　　　　　円　＋　　　　　円　＋　　　　　円　＝　　　　　円
資産等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円			

同意書

　　海津市長　宛て

　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者に私の世帯及び配偶者の課税状況、銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また、海津市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　年　　　　月　　　　日
〈本人〉　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
〈配偶者〉　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

（裏面）