様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日
海津市長　宛て
申請者　  住所又は法人の所在地　海津市
屋号等又は法人の名称
氏名又は代表者名
電話番号

海津市若年層雇用奨励金交付申請書
海津市若年層雇用奨励金交付要綱第７条第１項の規定により、下記のとおり海津市若年層雇用奨励金の交付を申請します。
記
1　主な業種（複数ある場合は２つまで）		
2　主な事業内容（具体的に）		
3　雇用保険事業者番号		
4　奨励金の対象となる従業員
対象従業員雇用証明書（様式第３号）に記載した従業員の中から選択した従業員（最大３名まで）が奨励金の対象になります。選択した従業員の名前を右欄に記入してください。
	①雇用時（雇用した対象従業員名）
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②１年以上継続雇用した対象従業員名
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③２年以上継続雇用した対象従業員名
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5　上欄に記載した従業員に係る奨励金の交付申請額	
①対象従業員を雇用した	　　人×50,000円＝　　　　　　　円（ア）	
②１年以上継続雇用した	　　人×50,000円＝　　　　　　　円（イ）	
③２年以上継続雇用した	　　人×50,000円＝　　　　　　　円（ウ）	
交付申請額　(ア)＋(イ)＋(ウ)　	　　　　　         　　　　　 　　円	

（裏面もご確認ください）

（裏面）
【奨励金について】
・本奨励金は、対象従業員を雇用し、及び１年又は２年以上継続雇用している事業者に対し交付します。奨励金の額は、対象従業員１人につき５万円、最大３人分までです。
・対象従業員となる要件は、対象従業員雇用証明書（様式第３号）の裏面を御参照ください。
【記載上の注意】
・対象従業員の要件を満たす従業員は、対象従業員雇用証明書（様式第３号）に最大５人まで記載できますが、奨励金の対象となるのはそのうちの３人までです。
・対象従業員となる要件をひとつでも満たさない場合（例：市外に転出した、市外の事業所勤務となった、パート又はアルバイトに雇用形態を変更した等）は、奨励金の対象として選択できません。
・１年以上継続雇用時及び２年以上継続雇用時の申請は、前回御提出いただいた対象従業員雇用証明書（様式は第３号）に記載した従業員の中から、奨励金の対象となる従業員を最大３人まで選択してください。前回とは別の者を選択することも可能です。	

添付書類	
⑴　履歴事項全部証明書の写し（発行後３か月以内のもの）※法人のみ
⑵　申請者本人であることを確認することができる書類の写し（運転免許証（両面）、パスポート、個人番号カード（表面のみ）、住民票等のうちいずれか１点）※個人事業主に限る。
⑶　申請者の市税の未納がない証明書　※本市に納めるべき市税がある場合のみ（発行後３か月以内のもの）
⑷　許認可を証する書類の写し　※許認可を必要とする業種のみ
⑸　以下のア～ウの書類については、それぞれ対象従業員雇用証明書（様式第３号）に記載した従業員全員分（対象従業員となる要件を満たさない者を除く。）が必要になります。
ア　従業員本人の住民票の写し　※本籍の記載がないこと（発行日が雇用した日以降の日付であり、かつ、発行日から３か月以内のもの）
イ　雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業者控え）の写し
ウ　雇用条件が分かる書類の写し（雇用契約書、労働条件通知書）
⑹　その他市長が必要と認める書類　※市が依頼した場合のみ