様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日　

　　海津市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)　　―　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

法定外公共物占用・使用等許可申請書

次のとおり海津市法定外公共物管理条例第４条第１項第１号の規定による許可を申請します。	
種類	　	
所在	　	
目的	　	
期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　年間	
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　　	
数量		
添付書類
（軽易なものについては、添付書類を適宜省略することができる。）	・位置図　　　　　　　　・平面図
・縦断図　　　　　　　　・横断図
・構造図　　　　　　　　・求積図
・公図の写し　　　　　　・現況写真
・地区自治会長の同意書　・その他
注）申請書は２部提出すること。	
備　　　　　考