様式第２号（第２条関係）

法定外公共物工作物新築（改築・除却）等許可申請書

　　年　　月　　日　
海津市長　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　  
電話番号(　　　)　　　－　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連 絡 先　　　　 　 　　 　　　

次のとおり海津市法定外公共物管理条例第４条第１項第２号の規定による許可を申請します。
種類		
所在		
目的		
工事概要	工　事　種　別	施　工　数　量	

	

	
工事の期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで　　　　　日間	
施工方法	直営・請負
施工業者　住　所
業者名
担当者
連絡先	
添付書類	位置図、平面図、縦断図、横断図、構造図、工事仕様書、公図の写し、
現況写真、地区自治会長の同意書、その他（　　　　　　　　　　　　）
注）申請書は２部提出すること。	
備考