様式第３号（第２条関係）

法定外公共物産出物採取許可申請書

　　年　　月　　日　
海津市長　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　  
電話番号(　　　)　　　－　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連 絡 先　　　　 　 　　 　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり海津市法定外公共物管理条例第４条第１項第３号の規定による許可を申請します。
種類		
所在		
期間	　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
採取物の名称		
採取数量		
採取方法		
添付書類	位置図、採取区域の平面図、横断図、公図の写し、現況写真、
地区自治会長の同意書、その他（　　　　　　　　　　　　）
注）申請書は２部提出すること。	
備考