様式第４号（第２条関係）

法定外公共物掘さく等許可申請書

　　年　　月　　日　
海津市長　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　  
電話番号(　　　)　　　－　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連 絡 先　　　　 　 　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり海津市法定外公共物管理条例第４条第１項第４号の規定による許可を申請します。
種類		
所在		
期間	　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
行為の目的		
行為の方法		
行為の内容		
掘さく面積		
添付書類	位置図、実測平面図、縦断図、横断図、公図の写し、現況写真、
地区自治会長の同意書、その他（　　　　　　　　　　　　）
注）申請書は２部提出すること。	
備考