様式第６号（第４条関係）

法定外公共物に係る占用・使用等許可標識

　１　許可を受けた者の住所及び氏名

　　住所

　　氏名

　２　許可年月日及び番号

　　　　年　　　月　　　日

　　　　　第　　　　　　号

　３　法定外公共物の種類

　４　目的

　５　数量

　６　許可期間

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　備考　大きさは、横７０センチメートル、縦３５センチメートル程度のものとする。