様式第９号（第６条関係）

［新規・変更・更新］

法定外公共物占用・使用等許可書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　様

海津市長　　　　　　印

年　　月　　日付けで申請のあった法定外公共物占用・使用等について、次のとおり許可します。
種類		
所在		
目的		
占用の期間	　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
工事の期間	　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
数量		
占用料	初年度
平年度	
条件