様式第１０号（第６条関係）

［新規・変更・更新］

法定外公共物工作物新築（改築・除却）等許可書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　様

海津市長　　　　　　印

年　　月　　日付けで申請のあった法定外公共物に関する工事の施行について、次のとおり許可します。
種類		
所在		
目的		
工事概要	工　事　種　別	施　工　数　量	

	

	
工事の期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで　　　　　日間	
施工方法	添付書類のとおり	
条件