様式第１１号（第６条関係）

［新規・変更・更新］

法定外公共物産出物採取許可書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　様

海津市長　　　　　　印

年　　月　　日付けで申請のあった法定外公共物における産出物の採取について、次のとおり許可します。
種類		
所在		
採取の期間	　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
採取物の名称		
採取数量		
採取方法		
採取料金		
条件