様式第１２号（第６条関係）

［新規・変更・更新］

法定外公共物掘さく等許可書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　様

海津市長　　　　　　印

年　　月　　日付けで申請のあった法定外公共物の掘さく等について、次のとおり許可します。
種類		
所在		
期間	　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
行為の目的		
行為の方法		
行為の内容		
掘さく面積		
条件