様式第１４号（第７条関係）

工事完了届

　　年　　月　　日　

　海津市長　宛て
住　　所　　　　　　　　　　
氏　名                    
電話番号　(　　)　　―　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　号で許可を受けた
　法定外公共物に関する工事は、下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記	
種類		
所在	　	
承認許可に係わる工事期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事完了年月日	　　年　　　月　　　日	
工事の記録	別添記録写真のとおり	

第　　　　号

　上記の工事については、完了したものと認めます。

　　　              　　　　　年　　月　　日

海 津 市 長　　　　　　　　　印

注)　完了届は、2部提出すること。