様式第15号(第8条関係)

年　　月　　日　

　　海津市長　宛て

譲渡人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
譲受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)　　―　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

権利義務移転承認申請書

　　次のとおり法定外公共物に係る占用・使用等許可によって生じた権利を移転したいので、関係書類を添えて申請します。	
種類	　	
所在	　	
目的	　	
期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日　　年間	
数量	　	
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	　	
権利移転理由	　	
権利移転数量	　	
権利移転予定年月日	年　　　月　　　日	
添付書類	1　現に受けている許可書の写し
2　権利の移転を必要とする理由を説明するに足りる書類	
許可欄	第　　　　号　
　上記の申請を承認します。
　ただし、別紙の条件を守らなければならない。
年　　月　　日　

海津市長　　　　　印