様式第16号(第8条関係)

　　月　　日　

　　海津市長　宛て

被承継人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
承継人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)　　―　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

権利承継届出書

　　次のとおり法定外公共物に係る占用・使用等許可によって生じた権利を承継したいので、関係書類を添えて届け出ます。	
種類	　	
所在	　	
目的	　	
期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日　　年間	
数量	　	
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	　	
権利承継の理由	　	
権利承継の数量	　	
権利承継年月日	年　　　月　　　日	
添付書類	1　現に受けている許可書の写し
2　相続又は合併のあったことを証する書面
3　届出書は2部提出すること	
許可欄	第　　　　号　
　上記の届出を承認します。
　ただし、別紙の条件を守らなければならない。
年　　月　　日　

海津市長　　　　　印