様式第18号(第10条関係)

年　　月　　日　

　　海津市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)　　―　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

原状回復届出書

　　次のとおり占用・使用等していた法定外公共物を原状に回復したので届け出ます。	
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	　	
原状回復年月日	年　　　月　　　日	
原状回復方法
＊写真を添付	　	
許可欄	第　　　　号　
　上記の届出を承認します。
　ただし、別紙の条件を守らなければならない。
年　　月　　日　

海津市長　　　　　印　	
　注)　届出書は、2部提出すること。