様式第19号(第11条関係)

年　　月　　日　

　　海津市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)　　―　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

占用・使用料等減免申請書

　　次のとおり法定外公共物に係る占用・使用料等の減免を受けたいので、申請します。	
種類	　	
所在	　	
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	　	
減免の理由	　	
占使用料等内訳

占使用等料金
　　　　　　　　　　　　　　　　	
第　　　　号　
　上記の申請を許可します。
　ただし、別紙の条件を守らなければならない。
年　　月　　日　
海津市長　　　　　印　	
　注)　申請書は、2部提出すること。