様式第20号(第13条関係)

年　　月　　日　

　　海津市長　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)　　―　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

法定外公共物用途廃止申請書

　　下記の法定外公共物の敷地を買受けたいので、その用途を廃止されるよう申請します。

記

　1　申請財産
　　　財産の種類　　　　　　敷地
　　　財産の所在
　　　　　海津市　　　　　字　　　　番　　　　地先より
　　　　　海津市　　　　　字　　　　番　　　　地先まで
　　　　　面積　　　　　m2

　2　用途廃止の理由

　3　用途廃止後の処分方法

　4　その他の参考事項

　5　添付書類及び図面
　　(1)　位置図(10000分の1程度)
　　(2)　現況平面図(250分の1から1000分の1)
　　(3)　公図(字絵図)
　　(4)　求積図(250分の1又は500分の1)
　　(5)　各筆調書
　　(6)　隣地土地所有者承諾書
　　(7)　占拠事情調書
　　(8)　誓約書(用途廃止後買受ける事について)
　　(9)　同意書(地区自治会長)
　　(10)　現況写真(用途廃止箇所を朱線で明示すること)
　　(11)　代替の寄附願
　　(12)　その他