様式第21号(第13条関係)
各筆調書

所在	地番	地目	地籍	現所有者	取得年月日	前所有者	
				住所・氏名	原因	住所・氏名	
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　(注)　収得原因が過去5年以内の売買のものについては、前所有者欄も記載すること。
　　岐阜地方法務局大垣支局
　　　　　年　　月　　日　閲覧
　　　　　　　　　　　　　　閲覧者氏名　　　　　　　　印