様式第22号(第13条関係)

年　　月　　日　

　　海津市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)　　―　　　　

隣地土地所有者承諾書

　　下記市有地の境界及び、隣地境界について、別添地積測量図のとおり異存のないことを承諾します。
　　また、海津市が当該財産を下記の申請者に売払いすることについて隣接土地所有者として承諾します。

記

　市有地の表示
　　　　財産の所在
　　　　　　海津市　　　　　字　　　　番　　　　地先より
　　　　　　海津市　　　　　字　　　　番　　　　地先まで
　　　　　　面積　　　　　m2

　承諾者の所有する土地
　　　　　　所在
　　　　　　地番　　　　　番
　　　　　　地目
　　　　　　地積　　　　　m2
申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名