様式第23号(第13条関係)
占拠事情調書

区分	事項	
1　占拠者住所氏名	　	
2　占拠地所在地番及び面積	　	
3　占拠開始の年月日	　	
4　占拠に至った事情	　	
5　過去の交渉経緯	　	
6　立退要求を不適当と認めた理由	　	
7　その他参考事項