様式第25号(第13条関係)

年　　月　　日　

　　海津市長　宛て

自治会名　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　

同意書

　　下記の法定外公共物の用途廃止申請については、地区自治会長として支障なきものと認め同意します。

記

　申請者　住所　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　

　財産の所在
　　　　　　海津市　　　　　字　　　　番　　　　地先より
　　　　　　海津市　　　　　字　　　　番　　　　地先まで
　　　　　　面積　　　　　m2

　備考