様式第4号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　海津市長　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

利用者負担額軽減申請書

　次のとおり利用者負担額を軽減して頂きたいので申請します。

1　児童名　　　　　　　　　　(　　　年　　月　　日生)

2　施設名

3　軽減申請の理由(具体的に記入すること。)

注　軽減申請の理由を証する書類を添付すること。