別記様式（第５条関係）
認定こども園等職員麻しん風しん予防接種費用助成申請書兼請求書

年　　月　　日　
海津市長　宛て
申請者　
　所属
　氏名　　　　　　　　　　　

私は、　これまでに麻しん風しんの罹患及び予防接種をしたことがなく、
抗体検査により麻しん風しんの抗体を十分保有していないと判断され、認定こども園等職員麻しん風しん予防接種費用の助成を受けたいので、次のとおり申請します。
なお、私は、他の地方公共団体における麻しん風しんの予防接種に係る助成を受けることができません。
また、申請内容について、市が保有する個人情報を閲覧・調査すること及び医療機関等に問い合わせることに同意します。

１　申請額（請求額）	　　　　　円　　	
２　支払額	　円　　	
３　接種日 	年　　 月　　 日	
４　予防接種区分
※番号に○を付けてください。	１　ＭＲ（麻しん風しん混合）予防接種
２　麻しん単独の予防接種
３　風しん単独の予防接種	
５　予防接種を受けた医療機関	電話　 　　－　　　 －	
６　振込先口座		
銀行・支店名		
　種類　※○を付けてください。	普通　・　当座	
口座番号		
（ふりがな）
名義人		
【添付書類】領収書（原本）
　　　　　　その他　単独の予防接種の場合は、抗体検査結果の写し