様式第1号(第7条関係)

年　　月　　日　

　海津市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

海津市貸出公用車使用許可申請書兼誓約書

　海津市公用車貸出規則第7条の規定に基づき、下記のとおり申請及び誓約します。
記

使用日時	年　　月　　日　　　時　　分から　　　時　　分まで	
使用車両	　	
行き先	　	
使用目的
(具体的に)	　	
運転者	　	住所	　	
連絡先	(当日緊急連絡先)　　　　　　―　　　　　　―	
誓約事項	　海津市公用車貸出規則に基づき、次の事項を確認の上、貸出公用車を使用します。
1　道路交通法その他の関係法令を遵守します。
2　転貸はしません。
3　万一事故等により使用車両を損傷し、又は他人に損害を与えた場合は、海津市が加入している保険で補てんされる部分を除いて、すべて使用者等の負担とします。
4　貸出公用車に積載した荷物の損害、破損等については、すべて使用者の責任とします。
5　ボランティア活動の場合は、パネルを貸出公用車に表示します。
6　その他事故等に際し、海津市に一切の迷惑及び損害をかけません。	
備考	設備の有・無(有の場合は欄内に具体的に記載)	
※添付書類　運転者の運転免許証の写し