様式第3号(第15条関係)

年　　月　　日　

　海津市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

海津市貸出公用車事故届出書

　下記のとおり交通事故が発生しましたので、海津市公用車貸出規則第15条第1項の規定に基づき、届け出ます。
記

事故日時	年　　月　　日　　　　時　　分頃	天候	　	
使用車両	　	
事故場所	　	
警察届出	警察署　　　　　　担当	
運転者	(氏名)
(住所)
(連絡先)　　　　―　　　　―	
相手方	(氏名)
(住所)
(連絡先)　　　　―　　　　―
(車両番号)
(保険会社)	
発生状況	　	(状況図)	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
備考