様式第4号(第15条関係)

年　　月　　日　

　海津市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

海津市貸出公用車き損等届出書

　下記のとおり貸出公用車をき損し、又は亡失しましたので、海津市公用車貸出規則第15条第3項の規定に基づき、届け出ます。

記

日時	年　　月　　日　　　　時　　分頃	天候	　	
使用車両	　	
場所	　	
運転者	(氏名)
(住所)
(連絡先)　　　　―　　　　―	
発生状況	　	(状況図)	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
備考