様式第4号(第6条関係)

遺失
紛失	　　　　　　　届	

　　　　　　年　　月　　日　　　　において	臨時運行許可番号標
臨時運行許可証	第　　　　号	
遺
紛	失しましたので、所轄警察署長の証明書及び始末書を添えお届けいたします。	

年　　月　　日　
住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　
　　海津市長　宛て