様式第14号(第8条関係)

知的障害者職親委託申込書
　　年　　月　　日

　海津市福祉事務所長　あて

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　知的障害者福祉法第16条第1項第3号の規定による職親への委託を希望するので申し込みます。

1　希望する職種

2　通い住込みの別

3　希望事項

注　申込者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。