様式第19号(第9条関係)

　　年　　月　　日
　海津市福祉事務所長　あて

住所(所在地)　　　　　　　　　　　
　氏名(法人名)　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　

知的障害者職親申込書

　知的障害者福祉法第16条第1項第3号に規定する職親になりたいので申し込みます。
希望する知的障害者の数及びその能力等についての条件	通い	男	人	
	住込み	女	人	
指導訓練事項	　	委託終了後の雇用予定	　	
事業の種類	　	
従業人員	男　　　人　　女　　　人　　　計　　　人	
世帯構成人員	家族　　人　　同居者　　人　　計　　　人	
住居の規模及び構造	敷地　　　　　m2、建物　　　　　m2、木造その他の別平屋二階建等の別	
職親希望の動機及び知的障害者を使用した経験の有無	　	
注　申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。