様式第23号(第11条関係)

(障害福祉サービス・施設入所)費用徴収額変更申請書

　　年　　月　　日

　海津市福祉事務所長　あて

(申請書)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次の理由で徴収金の納入が困難なので変更していただきたく申請します。

氏名

事業者(施設)名

現在の徴収額　　　　　　　　　　　　　　円

納入困難の理由

添付書類