様式第5号(第8条関係)

年　　月　　日　

　　海津市長　様
申請者　住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　	
　	法人等にあっては名称及び代表者の氏名等	　	
補助金等事業計画変更承認申請書

　　　　年　　月　　日付海津市指令第　　号で補助金交付決定を受けた　　年度(補助金等の名称)に係る事業計画を、下記のとおり変更したいので承認くださるよう海津市補助金等交付規則第8条の規定に基づき申請します。

記

　1　計画変更の理由
　　　　(詳細に記載)

　2　変更事業計画書
　　　　　別紙のとおり

　3　変更収支予算書
　　　　　別紙のとおり

	

　(注意)
　　1　変更事業計画書及び収支予算については、それぞれ海津市補助金等交付申請書に添付した様式を用いて作成し、変更に係る部分は二段書とし、変更前のものを(　)書で上段に記載すること。