様式第11号(第14条関係)

年　　月　　日　
　　海津市長　様
申請者　住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　	
　	法人等にあっては名称及び代表者の氏名等	　	
補助金等実績報告書

　　　　年　　月　　日付海津市指令第　　号で交付決定のあった　　　　年度(補助金等の名称)に係る事業を実施したので、海津市補助金等交付規則第14条の規定に基づき下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
　添付書類
　　(1)　事業実績書
　　(2)　収支精算書
　　(3)　その他(写真等)