様式第13号(第17条関係)

年　　月　　日　
　　海津市長　様
申請者　住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　	
　	法人等にあっては名称及び代表者の氏名等	　	

補助金等交付請求書

　　　　年　　月　　日付海津市指令第　　号で交付決定のあった　　　　度(補助金等の名称)について、下記のとおり請求します。

記

　1　交付請求額　　　　　　　　　　円	
　	振込先金融機関名	口座番号	口座名義人	　	
	　	①普通　②当座