様式第10号(第11条関係)
　	介護保険特例居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス計画費支給申請書	　	
(受領委任用)　　　　
(　　年　　月分)　
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	

被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
個人番号		
生年月日	年　　月　　日生　	性別	男・女	
住所	〒
　　　　　　　　　　　電話番号	
費用額合計	円　	うち被保険者負担分　　　　　　円	
　海津市長　宛て
　　上記の特例居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス計画費の支給を申請します。また、上記請求に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　氏名	
受取人の氏名及び事業者名	
　(事業者名)	
受取人の住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
　注意・保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方は、受領委任による給付はできません。
　　　・受領委任契約事業者等は、この申請書の裏面に該当月分のサービス提供証明書を添付してください。
　市記入欄
保険料納付状況	サービス提供証明書確認欄	備考	
未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無