様式第11号(第12条関係)
介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	

被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号		
生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒

　　　　　　　　　　　電話番号	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日	
　	　	円	年　月　日	
　	　	円	年　月　日	
　	　	円	年　月　日	
福祉用具が必要な理由	　	
　海津市長　宛て
　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(支援)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名	
　注意・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。
　　居宅介護(支援)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人