様式第15号(第16条関係)
介護保険負担限度額差額支給申請書
フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号		
生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　	
支払った負担限度額等	支払った期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
	　	　	
入所(院)期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
サービスを利用した介護保険施設の所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
既に負担限度額認定証の交付を受けている方のみ記入	交付年月日	年　　　月　　　日　　　　　	
	適用年月日	年　　　月　　　日　　　　　	
負担限度額認定証の交付申請又は証を提出できなかった理由	　	
　海津市長　宛て
　　上記のとおり関係書類を添えて食費・居住費(滞在費)に係る負担限度額差額の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日
　　　申請者　　住所	

　　　　　　　　氏名	電話番号	　	
注意)　この申請書の裏面に該当月分の領収証を添付してください。

上記の給付費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
市記入欄
領収証確認欄	備考