様式第16号(第17条関係)

介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書

フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号			
生年月日		性別		
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名	生年月日	性別	　介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
海津市長　宛て

　　上記のとおり高額介護(居宅支援)サービス費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏名	
　注意・今回の支給以降、高額介護(居宅支援)サービス費が支給される場合、申請手続は不要となります。また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　　・給付制限を受けている方については、高額介護(居宅支援)サービス費の支給ができない場合があります。

　高額介護(居宅支援)サービス費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振替依頼書	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
市記入欄
区分	世帯集約番号	給付制限状況	備考	
			(所得分布の状況等を把握)	
1単独

2合算	　	有・無
給付割合