様式第17号(第18条関係)
介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号		
生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
入所年月日	年　　月　　日	　	
特定負担限度申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下のもの等
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　海津市長　宛て

　　　上記のとおり食費・居住費に係る負担限度額認定の申請をします。
　　　また、本申請にかかる認定審査にあたり、被保険者とその同居世帯員全員の市民税課税情報を調査担当者が閲覧することに同意します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏名	

　市記入欄
交付年月日	備考	
年　　　月　　　日	(所得分布の状況等を記入。)	
適用年月日		
年　　　月　　　日
から		
有効期限		
年　　　月　　　日
まで