様式第19号(第21条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号		
生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　	
入所年月日	年　　月　　日	　	
　　海津市長　宛て

　　　上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。
　　　また、本申請にかかる認定審査にあたり、被保険者とその同居世帯員全員の市民税課税情報を調査担当者が閲覧することに同意します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏名	

　市記入欄
交付年月日	備考	
年　　　月　　　日	(所得分布の状況等を記入。)	
適用年月日		
年　　　月　　　日
から		
有効期限		
年　　　月　　　日
まで