様式第４号（第６条関係）

年　　月　　日　

海津市長　宛て

住　所　　　　　　　　　　　　

                                    　　氏  名

飼い猫避妊手術費補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付けで決定された海津市飼い猫避妊手術費補助金を交付されたく請求します。

　
補助金の請求額　　金　　　　　　　　　　　円

　なお、補助金は、次の口座に振り込んでください。
振込先金融機関名	口座の
種　類	口座番号	口座名義人（フリガナ）	
         　　銀行・農協・信用金庫
          　 支店・代理店・出張所	普 通
当 座