様式第1号(第4条関係)
介護予防サービス・支援計画書
　NO.　　　　　　　　　　　　　　

利用者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	認定年月日　　　　　　　　年　月　日　　認定の有効期間　年　月　日～　年　月　日	初回・紹介・継続	認定済・申請中	要支援1・要支援2	地域支援事業	
　			
　計画作成者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委託の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地(連絡先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　計画作成(変更)日　　年　月　日(初回作成日　　年　月　日)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当地域包括支援センター：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　目標とする生活
1日	　	1年	　	　	

　　　アセスメント領域と現在の状況	本人・家族の意欲・意向	領域における課題(背景・原因)	総合的課題	課題に対する目標と具体策の提案	具体策についての意向
本人・家族	目標	支援計画	
							目標についての支援のポイント	本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス	介護保険サービス又は地域支援事業	サービス種別	事業所	期間	
運動・移動について	　	□有　□無	　	　	　	　	(　)	　	　	　	　	　	
　													
日常生活(家庭生活)について	　	□有　□無											
　													
社会参加、対人関係・コミュニケーションについて	　	□有　□無					(　)	　	　	　	　	　	
　													
健康管理について	　	□有　□無					(　)	　	　	　	　	　	
　													

健康状態について
□主治医意見書、生活機能評価等を踏まえた留意点	【本来行うべき支援ができない場合】
妥当な支援の実施に向けた方針	総合的な方針：生活不活発病の改善・予防のポイント	
		　	
　	　	　	　		

基本チェックリストの(該当した質問項目数)／(質問項目数)をお書き下さい。
地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内の数字に○印をつけて下さい。	計画に関する同意	
　	運動不足	栄養改善	　口腔内ケア	閉じこもり予防	　物忘れ予防	うつ予防	　	地域包括支援センター	【意見】	　	上記計画について、同意いたします。

　　　年　月　日　氏名　　　　　　　　　　	
　予防給付又は地域支援事業	　	　	　	　	　	　						
									【確認印】