様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日
海津市地域活動支援センター事業利用申請書

　海津市福祉事務所長　　あて

　海津市地域活動支援センター事業実施要綱第3条規定により、下記のとおり申請します。
記
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	

			個人番号		
	居住地	　	電話番号	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
　申請に係る児童氏名	　			
		個人番号		
		続柄	　	
身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神保健福祉手帳番号	　	

他のサービス利用の状況	障害福祉サービス	障害支援区分	有・無	区分　1　2　3　4　5　6	有効期間	　	
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援(　　)・要介護　1　2　3　4　5	
		利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支援の種類・内容	種別	　　□　地域生活支援センターⅠ型	
		　　□　地域生活支援センターⅡ型	
		　　□　地域生活支援センターⅢ型	
	内容