様式第1号(第3条関係)
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施申出書
年　　月　　日
　海津市長　様
申請者　　住所地　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　

　社会福祉法人等による利用者負担減免措置を下記のとおり実施するので申し出します。
届出者	フリガナ
名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所管庁	　	
	代表者の職名	　	フリガナ
氏名	　	
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
減免措置実施事業所	実施事業の種類	事業者番号	事業所の名称	所在地	減免開始日